患者問答-腎性骨病的起因及臨床表現
一、什么叫腎性骨病？
腎性骨病是由于腎臟疾病而導致人體骨骼功能所發生的一系列異常改變，主要以骨營養不良引起的骨代謝病，稱腎性骨病。
所有慢性腎功能衰竭患者在透析前就都伴有不同程度的腎性骨病，剛開始不會有臨床癥狀，但存在血液化驗的異常。隨著腎功能的進一步惡化，腎性骨病逐漸加重，開始會岀現一些輕微癥狀，如關節、肌肉酸痛，走路疲勞等。進入透析治療以后，腎性骨病會越來越嚴重，表現為鈣磷代謝障礙，酸堿平衡失調，骨骼畸形并可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進。骨骼方面表現為骨質疏松、骨軟化、纖維囊性骨炎、骨硬化及轉移性鈣化。
對于腎性骨病，重點在于預防，患者應配合醫生及時用藥，按時檢查，及時調整治療方案，只要醫患雙方足夠的重視，加上先進的醫療技術，患者會遠離腎性骨病。
二、哪些原因會引起腎性骨病？
正常人的腎臟除了排除體內的毒素，維持水電解質等功能以外，還可維持體內的鈣磷平衡，當腎臟功能出現障礙時，體內血磷潴留，尿磷排除減少，血鈣減少，引起甲狀旁腺PTH升高。PTH作用于骨骼釋出Ca2+以恢復血鈣水平。當腎衰進一步發展，代償機能失效，高血磷、低血鈣持續存在，PTH亦大量分泌，繼續動員骨鈣釋放，如此惡性循環，最后導致腎性骨病。
PTH是引起腎性骨病的重要因素，可通過成骨細胞上的受體間接增加破骨細胞的數量和活性，促進骨吸收和骨形成。
三、請問腎性骨病有哪些臨床表現？
腎性骨病進行緩慢，出現癥狀時已經是晚期了，臨床上以骨痛，骨折，骨變形為主要特征。骨痛是突發癥狀之一，常為全身性，好發于下半身持重部位（腰，背，髏，膝關節），運動或受壓時加重，走路搖晃甚至不能起床。病理性骨折多發于肋骨，其他部位也能由于輕微外力而引起骨折。成人易出現椎骨，胸廓和骨盆變形，重癥患者引起身高縮短和換氣障礙，稱為退縮人綜合癥，小兒可發生成長延遲。
有些患者伴有與甲狀旁腺功能亢進有關的癥狀，皮膚瘙癢，皮下結節，神經系統改變，皮膚潰爛等；部分患者還會出現血PTH升高。
四、我血液透析已經3年多了，由于醫生的努力，技術高超，目前我的血磷是高的，但還沒有出現上述的癥狀，感覺一般情況蠻好，那么是不是還要進行腎性骨病的治療呢？
你的問題提的很好！雖然你沒有出現癥狀，沒有出現骨頭酸痛或關節疼痛等癥狀，但是根據你的病史，你肯定存在一定的腎性骨病，主要是你所在的醫院已經重視了這方面的治療，重視了這方面的檢查。
我們知道，腎性骨病的治療達到的目的：
①盡量維持血鈣磷的正常；
②防止和糾正甲旁亢和甲狀旁腺增生；
③預防和逆轉骨外鈣化；
④防止鋁和其他毒物沉積；
⑤避免與治療相關的不利因素。
五、哪些治療是腎性骨病的相關治療呢？
我們已經知道了腎性骨病的治療目的，糾正鈣磷代謝紊亂，將血液中鈣磷控制在理想的范圍內，防止和糾正甲旁亢和甲狀旁腺增生；預防和逆轉骨外鈣化；防止鋁和其他毒物沉積，針對病因采取以下措施：
充分血液透析。國際腎臟病學會要求血液透析患者，每周透析時間不少于12小時。每次透析不少于4小時。保持血液透析充分的血液流量，是充分血液透析的前提。血液流量的認定，可以根據患者的體重或體表面積。如血液透析時每分鐘血液流量相當于體重的4-6倍，如一個50公斤的患者，他的血液流量要達到200-300ml/min,但必須注意心臟的耐受能力。
及時糾正低鈣高磷。糾正低鈣高磷離不開充分的血液透析，包括選用血液透析濾過。我們知道血液透析清除的是小分子物質，血液透析濾過，不但能清除小分子物質，同時能清除中大分子物質，PTH、磷等物質，通過血液透析濾過，能夠較好清除。
應用磷結合劑。常用的磷結合劑有以下幾種:①碳酸鈣：每次1-3個，在進餐的時候服用，糾正低鈣血癥；②醋酸鈣：每次1-3個，在進餐的時候服用，糾正低鈣血癥；③氫氧化鋁：每次1-2個膠囊，在進餐的時候服用，注意監測血鋁水平。
限制飲食中磷的攝入。每天磷的攝入為800-1000mg,單純限制磷是達不到效果的，過度限制磷的攝入會影響蛋白質攝入不足，引起營養不良。
早期進行有效治療，當已經診斷為慢性腎功能衰竭時，在尚沒有進行透析治療前，就應該進行規范的治療。
六、腎性骨病與甲狀旁腺（PTH）功能亢進是一回事嗎？
甲狀旁腺（PTH）功能亢進（亦稱甲旁亢）指的是在慢性腎功能不全情況下，甲狀旁腺長期受到低血鈣，高血磷刺激而分泌過量PTH,以提高血鈣、降低血磷的一種慢性代賞性臨床綜合征，是引起腎性骨病的重要因素。甲狀旁腺素的分泌主要受血鈣濃度的直接控制，血鈣濃度降低，則促使其分泌，反之，可抑制其分泌。慢性腎衰竭患者鈣磷代謝失衡的主要后果是發生繼發性甲狀旁腺功能亢進。血磷潴留、血鈣降低、鈣調定點上升是引起繼發性甲旁亢的主要原因，可通過成骨細胞上的受體間接增加破骨細胞的數量和活性，促進骨吸收和骨形成。
當岀現甲狀旁腺功能亢進時，輕者癥狀不明顯，嚴重者表現為肌無力，關節不適及骨痛，軟組織（血管、心臟、心包、皮膚、眼）鈣化等。
七、為什么血液透析患者要特別注意血磷的升高？血磷控制在什么水平比較合理？
高磷血癥廣泛存在于尿毒癥患者中，尤其是維持性血液透析患者。腎臟對磷濾過下降導致磷在體內潴留是尿毒癥患者發生高磷血癥最根本的原因。2012年DOPPS（在世界范圍內開展以改善持續性透析患者生命預后為宗旨的大規模前瞻性研究）研究顯示，我國血液透析患者的高磷血癥患病率為57.4%,而血磷控制的達標率只有38.5%,與歐美相比還有較大差距。大量證據表明，尿毒癥患者長期高磷血癥除了會引發繼發性甲狀旁腺功能亢進、礦物質和骨代謝異常之外，還是導致心臟瓣膜、血管和軟組織等轉移性鈣化的始動因素，也是透析患者死亡的危險因素。流行病學數據顯示，血清磷水平高于正常值的上限，可以增加慢性腎臟病患者的病殘率及死亡率。
控制高磷血癥是防治腎性骨病的關鍵。合理控制血清磷水平，則能維持血清磷和血清鈣之間的正常穩態。對于CKD3~5期非透析患者，建議應維持血清磷在正常范圍，即0.87-1.45mmol/Lo由于透析患者通過飲食或藥物嚴格控制血清磷水平存在諸多困難（例如過度嚴格控制飲食會降低患者的生活質量，通過嚴格控制蛋白攝入限磷甚至會增加透析患者的死亡率，或應用大劑量腸道磷結合劑帶來的相關不良反應，以及增加透析頻率控制血清磷會帶來的經濟負擔等影響。因此對于尿毒癥維持性血液透析患者，建議降低升高的血清磷水平，維持血清磷在1.13-1.78mmol/Lo
八、透析相關性淀粉樣變骨關節病是怎么回事，怎樣預防它的發生？
慢性腎衰竭時，P2-MG（P2一微球蛋白）因不能排出而在體內潴留，同時，由于透析因素的參與使得循環中B2-MG進一步升高，形成淀粉樣沉積于骨關節周圍，此為透析相關性淀粉樣變骨關節病發生的基礎；另外，一些危險因素包括患者年齡、透析持續時間、透析液的純度、透析膜的材質及生物相容性和透析方式等也發揮著一定的作用。臨床上表現為腕管綜合征、慢性關節病等。預防它的發生就要增加（32-MG的排岀及使用超純凈水。高通量透析及血液濾過可明顯改善透析時中大分子毒素如62-MG的清除，有助于早期預防透析相關性淀粉樣變骨關節病的發生。
